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      關于《河源市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》的政策解讀
      發布日期:2020-01-20 08:39:11 來源:河源市醫療保障局 作者: 閱讀人次:-
      【字體大?。?a class="content-source-large" href="javascript:void(0);" onclick="$('.content-source a').removeClass('current');$('.content-text').removeClass('content-text-large').removeClass('content-text-normal').removeClass('content-text-small').removeClass('content-text-medium').addClass('content-text-large');$(this).addClass('current');">大 默認】  分享


             為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,2018年底,省醫保局和省財政廳聯合轉發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保辦發〔201822號)文件,同時要求各市落實舉報獎勵辦法相關細則。近日,河源市醫療保障局起草了《河源市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》(以下簡稱《實施細則》)。

      一、《實施細則》出臺的背景

      鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金違法違規行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,切實保醫療保障基金安全,根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省醫保局廣東省財政廳<關于轉發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(粵醫保發〔20186有關規定,結合我市實際,制定本實施細則。

      二、《實施細則》的舉報內容

      實施細則》明確了5舉報內容

      一是涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

      1. 虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據的;

      2.為參保人員提供虛假發票的;

      3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

      4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

      5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

      6.掛名住院的;

      7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

      8.其他欺詐騙保行為。

      二是涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

      1. 盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

      2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

      3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

      4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

      5.其他欺詐騙保行為。

      三是涉及參保人員的欺詐騙保行為

      1. 偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

      2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

      3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

      4.其他欺詐騙保行為。

      四是涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

      1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

      2.違反規定支付醫療保障費用的;

      3.其他欺詐騙保行為。

      五是其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

      三、《實施意見》的舉報方式

      舉報人可采用電話、傳真、信函、電子郵件、網絡平臺或來訪等方式,向醫療保障行政部門舉報騙取醫療保障基金的違法行為。舉報人可以實名舉報,也可以匿名舉報。

      、《實施意見》的舉報處理

      對符合受理范圍的舉報線索,在接到舉報后15個工作日內提出是否調查的意見;對不符合受理范圍或舉報人提供的事實依據已經被醫療保障行政部門掌握的,在接到舉報后15個工作日內告知舉報人。

      五、實施意見》的舉報范圍

      明確舉報人舉報事項同時符合四個條件:

      一是違法違規行為發生在本市醫?;鸾y籌區域內;

      二是舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

      三是舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

      四是舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

      六、實施意見》的獎勵標準

      《實施意見》明確獎勵標準分三檔,獎勵額度最高不超過10萬元。

      第一檔,對舉報查實欺詐騙保金額在5萬元以下的,按照查實金額的5%給予獎勵。

      第二檔,對舉報查實欺詐騙保金額在5-15萬元的,按照查實金額的4%給予獎勵。

      第三檔,對舉報查實欺詐騙保金額在15萬元以上的,按照查實金額的3%給予獎勵。

      按照上述標準獎勵金額不足500元,給予500元獎勵。

      七、實施意見》的獎勵程序

      對符合獎勵條件的,及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的,通過集體審議研究決定。填制《河源市醫療保障基金舉報獎勵審批表》,按照權限和程序審批后,向舉報人發出《河源市醫療保障基金舉報獎勵通知書》,通知舉報人到指定地點辦理領取獎手續。


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